Niealkoholowe stłuszczenie wątroby to najczęstsza choroba wątroby u osób z cukrzycą typu 2 – i jednocześnie czynnik, który pogarsza kontrolę cukru. Dobra wiadomość: w dużej mierze jest odwracalne, a najskuteczniejszym „lekiem“ jest redukcja masy ciała.

Co to jest NAFLD (obecnie MASLD)?

To gromadzenie tłuszczu w wątrobie u osób, które nie piją nadmiernie alkoholu. Dawniej nazywane NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease), od 2023 roku częściej określane jako MASLD (stłuszczenie wątroby związane z dysfunkcją metaboliczną). Wyróżnia się:

  • proste stłuszczenie (NAFL) – tłuszcz bez istotnego zapalenia,
  • stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH/MASH) – ze stanem zapalnym, które z czasem może prowadzić do włóknienia i marskości.

Związek z cukrzycą – błędne koło

Zależność jest dwukierunkowa:

  • insulinooporność sprzyja odkładaniu tłuszczu w wątrobie,
  • stłuszczona wątroba gorzej reaguje na insulinę i zwiększa produkcję glukozy, co podnosi cukier i sprzyja rozwojowi cukrzycy typu 2.

W badaniach USG stłuszczenie wątroby stwierdza się u większości (ok. 60–70%) osób z cukrzycą typu 2.

Czynniki ryzyka

  • otyłość (zwłaszcza brzuszna) i podwyższone BMI,
  • zespół metaboliczny,
  • cukrzyca typu 2 i insulinooporność,
  • dyslipidemia (wysokie trójglicerydy).

Diagnostyka

Stłuszczenie zwykle wykrywa się w USG jamy brzusznej, często przy okazji badań z innego powodu, oraz na podstawie prób wątrobowych i oceny czynników ryzyka. Do oceny włóknienia (najważniejszego rokowniczo) stosuje się wskaźniki laboratoryjne i badania obrazowe (np. elastografię).

Leczenie – styl życia to podstawa

Nie ma jednej „tabletki na stłuszczenie“ – kluczowe są zmiany, które i tak są sercem leczenia cukrzycy:

  • redukcja masy ciała – utrata już 7–10% masy istotnie zmniejsza stłuszczenie i zapalenie,
  • zdrowa dieta o niskim ładunku glikemicznym, ograniczenie cukrów prostych i alkoholu,
  • aktywność fizyczna,
  • dobra kontrola glikemii i lipidów (niektóre leki przeciwcukrzycowe dodatkowo korzystnie wpływają na wątrobę – dobiera je lekarz).

Ponieważ stłuszczenie długo nie boli, osoby z cukrzycą typu 2 powinny pamiętać o kontroli wątroby w ramach regularnych badań.

Ocena włóknienia: wskaźnik FIB-4

Najważniejsze dla rokowania nie jest samo stłuszczenie, ale włóknienie wątroby. Zalecenia europejskie (EASL, EASD, EASO 2024) i PTD radzą, by u osób z cukrzycą typu 2 regularnie (np. co 1–3 lata) obliczać wskaźnik FIB-4 z wieku, AST, ALT i płytek krwi:

FIB-4 Ryzyko zaawansowanego włóknienia Co dalej
poniżej 1,3 małe kontrola co 1–3 lata
1,3–2,67 pośrednie elastografia wątroby (np. FibroScan)
powyżej 2,67 duże skierowanie do hepatologa

U osób po 65. roku życia stosuje się wyższy próg dolny (ok. 2,0). Prawidłowe ALT nie wyklucza stłuszczenia ani włóknienia.

Leki, które pomagają wątrobie

Lek Wpływ na wątrobę
semaglutyd (lek GLP-1) w badaniu ESSENCE częściej prowadził do ustąpienia stłuszczeniowego zapalenia wątroby i zmniejszał włóknienie; w USA zarejestrowany w MASH w 2025 roku
tirzepatyd w badaniach fazy 2 zmniejszał stan zapalny w wątrobie
pioglitazon poprawia stłuszczenie i zapalenie; może powodować przyrost masy ciała i obrzęki
flozyny zmniejszają tłuszcz w wątrobie, dane o włóknieniu są ograniczone
resmetirom pierwszy lek zarejestrowany wyłącznie do leczenia MASH z włóknieniem (USA 2024, UE 2025)
metformina bezpieczna przy stłuszczeniu, ale nie leczy wątroby

Statyny są bezpieczne u osób ze stłuszczeniem wątroby i nie należy ich odstawiać z powodu nieznacznie podwyższonego ALT.

Alkohol i inne czynniki

  • przy stłuszczeniu wątroby najlepiej ograniczyć alkohol do minimum, a przy zaawansowanym włóknieniu całkowicie z niego zrezygnować; połączenie zaburzeń metabolicznych i większego picia alkoholu nazywa się MetALD,
  • unikaj słodzonych napojów i dużych ilości fruktozy (soki, syropy), które sprzyjają odkładaniu tłuszczu w wątrobie,
  • regularna kawa (bez cukru) wiąże się w badaniach z mniejszym ryzykiem włóknienia,
  • szczepienie przeciw WZW A i B chroni wątrobę przed dodatkowym uszkodzeniem,
  • suplementy „na wątrobę” (sylimaryna, fosfolipidy) nie mają udowodnionego działania na włóknienie.

Powikłania

Stłuszczeniowe zapalenie wątroby z włóknieniem może prowadzić do marskości i raka wątrobowokomórkowego, a osoby z MASLD mają też większe ryzyko chorób serca, które są najczęstszą przyczyną zgonów w tej grupie. Dlatego leczenie obejmuje jednocześnie wątrobę, cukier, ciśnienie i lipidy.

Źródła

  1. Rinella ME i wsp. A multi-society Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. Hepatology 2023;78(6):1966–1986. doi:10.1097/HEP.0000000000000520
  2. American Diabetes Association. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Care in Diabetes–2024. Diabetes Care 2024;47(Suppl.1):S52–S76. doi:10.2337/dc24-S004
  3. European Association for the Study of the Liver (EASL), EASD, EASO. EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). J Hepatol 2024;81(3):492–542. doi:10.1016/j.jhep.2024.04.031
  4. Sanyal AJ i wsp. (ESSENCE). Phase 3 Trial of Semaglutide in Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis. N Engl J Med 2025;392(21):2089–2099. doi:10.1056/NEJMoa2413258