Cukrzycowa kwasica ketonowa (DKA) to stan zagrożenia życia wynikający z niedoboru insuliny. Bez insuliny komórki nie mogą korzystać z glukozy, więc organizm spala tłuszcze i wytwarza ciała ketonowe, które zakwaszają krew. Towarzyszy temu zwykle wysoki cukier i silne odwodnienie. Kwasica dotyczy przede wszystkim cukrzycy typu 1, ale może wystąpić także w typie 2, zwłaszcza u osób leczonych flozynami.
Wysoki cukier lub ketony we krwi powyżej 3,0 mmol/l z wymiotami, bólem brzucha, szybkim oddechem albo sennością: dzwoń pod 112 lub jedź na SOR. Nie czekaj do rana.
Objawy kwasicy ketonowej
Objawy narastają zwykle w ciągu kilkunastu do 24 godzin, u dzieci i przy pompie insulinowej bywa to szybsze:
- silne pragnienie, suchość w ustach, częste oddawanie moczu,
- nudności, wymioty, ból brzucha (bywa mylony z zatruciem lub zapaleniem wyrostka),
- osłabienie, zmęczenie, chudnięcie,
- szybki, głęboki oddech (oddech Kussmaula),
- zapach acetonu z ust, przypominający zmywacz do paznokci lub przejrzałe owoce,
- senność, splątanie, w ciężkich przypadkach utrata przytomności.
U dzieci kwasica ketonowa bywa pierwszym objawem nierozpoznanej cukrzycy typu 1. Dlatego dziecko, które dużo pije, często siusia (także w nocy, po okresie suchych nocy) i chudnie, powinno mieć szybko zmierzony cukier.
Przyczyny
Kwasica ketonowa rozwija się, gdy insuliny jest za mało w stosunku do potrzeb. Najczęstsze sytuacje:
- pominięta lub zbyt mała dawka insuliny,
- awaria pompy insulinowej: zatkane lub wysunięte wkłucie, pusty zbiornik; pompa podaje tylko insulinę szybkodziałającą, więc przy przerwie w podawaniu kwasica może rozwinąć się w ciągu kilku godzin,
- infekcja (grypa, zapalenie płuc, zakażenie układu moczowego) lub inna ostra choroba, w tym zawał serca i zapalenie trzustki,
- świeżo rozpoznana, nieleczona cukrzyca,
- leki z grupy flozyn (inhibitory SGLT2) w określonych sytuacjach, opisanych niżej,
- niektóre inne leki, np. duże dawki glikokortykosteroidów,
- alkohol, odwodnienie, długie głodzenie.
Kwasica przy prawie prawidłowym cukrze (euglikemiczna)
Flozyny (dapagliflozyna, empagliflozyna, kanagliflozyna, ertugliflozyna) są bardzo korzystne dla serca i nerek, ale rzadko mogą wywołać kwasicę ketonową, w której cukier jest tylko umiarkowanie podwyższony, np. poniżej 250 mg/dl. Przez to łatwo ją przeoczyć. Ryzyko rośnie przy:
- ostrej chorobie z wymiotami lub brakiem jedzenia,
- operacji i długim poście przed zabiegiem (flozyny zwykle odstawia się na 3 dni przed planową operacją, a ertugliflozynę na 4 dni, zgodnie z zaleceniem lekarza),
- diecie bardzo niskowęglowodanowej lub ketogenicznej,
- nadużywaniu alkoholu,
- zmniejszeniu dawek insuliny.
Jeśli przyjmujesz flozynę i masz nudności, wymioty, ból brzucha lub duszność, zmierz ketony nawet przy niezbyt wysokim cukrze. Kwasica euglikemiczna zdarza się też w ciąży.
Ketony: jak i kiedy mierzyć
Ketony można zmierzyć na dwa sposoby:
- we krwi, glukometrem z funkcją pomiaru ketonów i specjalnymi paskami. To metoda dokładniejsza, mierzy β-hydroksymaślan, czyli główny keton w kwasicy, i pokazuje stan „na teraz”,
- w moczu, paskami testowymi. Są tańsze, ale pokazują stan sprzed kilku godzin i mierzą inny keton, więc gorzej nadają się do oceny, czy leczenie działa.
Kiedy mierzyć: gdy cukier przekracza ok. 250 mg/dl (14 mmol/l) przez dłuższy czas lub w dwóch kolejnych pomiarach, w czasie choroby, przy nudnościach i wymiotach oraz zawsze przy objawach opisanych wyżej (u osób na flozynach także przy niższym cukrze).
| Ketony we krwi | Co oznacza | Co robić |
|---|---|---|
| poniżej 0,6 mmol/l | prawidłowo | kontynuuj zwykłe leczenie |
| 0,6–1,5 mmol/l | ketony podwyższone | dodatkowa insulina według zaleceń, picie płynów, pomiar za 1–2 godziny |
| 1,5–3,0 mmol/l | duże ryzyko kwasicy | pilny kontakt z lekarzem lub zespołem diabetologicznym, dodatkowa insulina według zaleceń |
| powyżej 3,0 mmol/l | prawdopodobna kwasica | natychmiast SOR lub 112 |
Dokładne dawki korekcyjne insuliny przy ketonach ustala zespół diabetologiczny. Warto mieć je zapisane, zanim pojawi się problem.
Zasady na dni choroby
Infekcja, gorączka czy wymioty to najczęstszy moment, w którym rozwija się kwasica. Ogólne zasady (szczegóły ustal z lekarzem):
- Nigdy nie odstawiaj insuliny bazowej, nawet jeśli nie jesz. W chorobie zapotrzebowanie na insulinę zwykle rośnie.
- Mierz cukier co 2–4 godziny, także w nocy, a ketony przy cukrze powyżej ok. 250 mg/dl.
- Pij dużo płynów: przy wysokim cukrze bez cukru (woda), a gdy nie możesz jeść i cukier jest niski, płyny z cukrem małymi łykami.
- Jeśli nie możesz jeść, przyjmuj węglowodany w płynnej formie (sok, kisiel), żeby móc podać insulinę.
- Flozyny i metforminę w czasie ostrej choroby z wymiotami lub odwodnieniem zwykle się wstrzymuje. Zapytaj lekarza, jak postępować z Twoimi lekami.
- Przy pompie insulinowej: jeśli cukier jest wysoki i są ketony, podaj korektę penem, a nie przez pompę, i wymień cały zestaw infuzyjny.
Jedź do szpitala lub dzwoń pod 112, gdy:
- wymioty powtarzają się i nie możesz utrzymać płynów,
- ketony we krwi przekraczają 3,0 mmol/l albo nie spadają mimo dodatkowej insuliny,
- pojawia się szybki, głęboki oddech, silny ból brzucha, senność lub splątanie,
- chore jest małe dziecko z cukrzycą i masz jakiekolwiek wątpliwości.
Jak lekarz rozpoznaje kwasicę ketonową
Według międzynarodowego konsensusu z 2024 roku do rozpoznania DKA potrzebne są trzy elementy:
| Element | Kryterium |
|---|---|
| Cukrzyca lub hiperglikemia | glukoza od 200 mg/dl (11,1 mmol/l) albo rozpoznana wcześniej cukrzyca |
| Ketony | β-hydroksymaślan we krwi od 3,0 mmol/l lub ketony w moczu ++ i więcej |
| Kwasica | pH krwi poniżej 7,3 i/lub wodorowęglany poniżej 18 mmol/l |
Kwasicę dzieli się na łagodną, umiarkowaną i ciężką w zależności od pH krwi i stanu świadomości.
Leczenie w szpitalu
Kwasicy ketonowej nie leczy się w domu. W szpitalu stosuje się:
- dożylne nawadnianie: odwodnienie sięga często kilku litrów,
- insulinę dożylnie we wlewie, w kontrolowanej dawce,
- uzupełnianie potasu, którego poziom spada w trakcie leczenia insuliną,
- leczenie przyczyny, np. infekcji.
Cukier i elektrolity kontroluje się co godzinę. U dzieci leczenie prowadzi się szczególnie ostrożnie, bo zbyt szybkie wyrównanie zaburzeń grozi obrzękiem mózgu.
Kwasica ketonowa a stan hiperglikemiczno-hiperosmolarny
W cukrzycy typu 2, zwłaszcza u osób starszych, częściej występuje inny stan nagły: zespół hiperglikemiczno-hiperosmolarny (HHS). Cukier jest wtedy bardzo wysoki (często ponad 600 mg/dl), odwodnienie skrajne, a ketonów niewiele lub wcale. Rozwija się wolniej, przez kilka dni, a objawia się głównie sennością i zaburzeniami świadomości. Oba stany mogą też występować razem. Więcej o wysokim cukrze przeczytasz w artykule o hiperglikemii.
Ketoza to nie zawsze kwasica
Niewielkie ilości ketonów pojawiają się u każdego po nocy bez jedzenia, przy długim wysiłku czy na diecie ketogenicznej. U osoby bez cukrzycy taka ketoza odżywcza daje zwykle ketony do ok. 3 mmol/l przy prawidłowym pH krwi i nie jest groźna. Kwasica ketonowa to co innego: ketony są bardzo wysokie, krew się zakwasza, a przyczyną jest brak insuliny.
U osób z cukrzycą typu 1 dieta bardzo niskowęglowodanowa utrudnia rozróżnienie ketozy od początku kwasicy, dlatego wymaga uzgodnienia z diabetologiem.
Jak zapobiegać kwasicy ketonowej
- nie pomijaj insuliny bazowej i miej zapas insuliny oraz penów,
- miej w domu glukometr z paskami do ketonów lub paski do moczu i sprawdzaj ich termin ważności,
- przy pompie zawsze noś pen z insuliną szybkodziałającą na wypadek awarii,
- znaj swoje zasady na dni choroby i miej je spisane,
- jeśli przyjmujesz flozynę, zapytaj lekarza, kiedy ją wstrzymać (choroba, operacja, post),
- naucz bliskich rozpoznawać objawy.
Źródła
- Umpierrez GE i wsp. Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes: A Consensus Report. Diabetes Care 2024;47(8):1257–1275. doi:10.2337/dci24-0032
- American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes–2025. Diabetes Care 2025;48(Suppl. 1). link
- Glaser N i wsp. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatr Diabetes 2022;23:835–856.
- Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą. Aktualna edycja.
- Charakterystyki produktów leczniczych inhibitorów SGLT2 (dapagliflozyna, empagliflozyna, kanagliflozyna, ertugliflozyna): ostrzeżenia dotyczące kwasicy ketonowej.
