Zasady przygotowania chorego na cukrzycę do zabiegu operacyjnego
Zabieg operacyjny u pacjenta z cukrzycą stanowi duże wyzwanie zarówno dla lekarzy, jak i dla samego pacjenta. Dlatego warto zapoznać się z zasadami przygotowania do operacji według Polskiego Towarzystwa Diabetologii przed planowanym zabiegiem.
Uwagi ogólne:
- Zabieg operacyjny u chorego na cukrzycę powinien być zaplanowany odpowiednio wcześniej.
- W szpitalu, w którym pacjent ma być hospitalizowany, należy zapewnić możliwość stałej konsultacji diabetologa.
- Należy przeprowadzić badania umożliwiające ocenę stopnia kontroli cukrzycy i obecności jej powikłań.
- Chory na cukrzycę przed planowanym zabiegiem operacyjnym powinien być wyrównany metabolicznie.
- U chorych na cukrzycę typu 1 nie wolno przerywać insulinoterapii.
I. Niezbędne badania przed planowym zabiegiem chirurgicznym:
- Dobowy profil glikemii (7 oznaczeń w ciągu doby, oraz ok. godz. 3:00 w nocy w przypadku leczenia insuliną).
- HbA1c.
- Skład morfotyczny krwi.
- Stężenie w surowicy: kreatyniny, elektrolitów (Na+, K+), aktywności aminotransferaz (AST, ALT).
- Wskaźnik INR, czas krwawienia, APTT.
- Równowaga kwasowo-zasadowa (gazometria) krwi.
- Badanie ogólne moczu.
- Ocena dna oka.
- EKG spoczynkowe (patrz uwaga 1).
- RTG klatki piersiowej.
Jeżeli nie przeprowadzono wszystkich powyższych badań w warunkach ambulatoryjnych, należy je wykonać bezwzględnie przed zabiegiem operacyjnym.
Uwagi:
- U chorych, u których występuje kilka czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca, z dławicą piersiową, po przebyciu zawału serca, z niewydolnością serca, a także przy planowaniu rozległych zabiegów (np. operacje na naczyniach brzusznych czy biodrowych), należy wykonać pełną diagnostykę nieinwazyjną (próbę wysiłkową, USG serca, badanie EKG metodą Holtera).
- Jedynie u chorych na cukrzycę leczonych metodą intensywnej insulinoterapii, cechujących się dobrym wyrównaniem metabolicznym, można planować zabieg operacyjny w systemie „jednego dnia”. Niezbędnym warunkiem w tych przypadkach jest uzyskanie prawidłowych wyników wszystkich dodatkowych badań diagnostycznych. Również chorych na cukrzycę typu 2 dotychczas skutecznie leczonych dietą lub dietą i metforminą (glikemia < 140 mg/dl, HbA1c 6,5%) można operować w tym systemie, pod warunkiem odstawienia metforminy na co najmniej 24 godziny przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Pozostałych chorych na cukrzycę, niezależnie od typu schorzenia i dotychczasowego sposobu leczenia, w okresie okołooperacyjnym należy leczyć insuliną.
II. Postępowanie przed planowym zabiegiem operacyjnym
- Przyjęcie do szpitala: Pacjent powinien być przyjęty do szpitala na 2–3 dni przed planowanym zabiegiem operacyjnym.
- Opóźnienie zabiegu: Należy odroczyć zabieg u pacjenta, u którego stwierdza się niedostateczną kontrolę metaboliczną (np. glikemia > 250 mg/dl, HbA1c > 9%, cukromocz z towarzyszącą acetonurią).
- Zaprzestanie doustnych leków przeciwcukrzycowych: Należy zaprzestać podawania doustnych leków przeciwcukrzycowych na 2 dni przed zabiegiem.
- Insulinoterapia: Zastosowanie insulinoterapii w modelu wielokrotnych wstrzyknięć:
- Dobowa dawka insuliny: 0,3–0,7 j./kg mc.
- 50–60% dawki – insulina krótkodziałająca (szybkodziałająca), podawana 15–30 min przed głównymi posiłkami.
- 40–50% dawki – insulina o przedłużonym działaniu (NPH) podawana w dwóch wstrzyknięciach (7:00–8:00 oraz 22:00–23:00).
- Pompa insulinowa: Osoby leczone za pomocą pompy insulinowej powinny utrzymać dotychczasowe leczenie do dnia zabiegu.
- Dożylne wlewy: Jeżeli przygotowanie do zabiegu wymaga ścisłej diety, zamiast posiłków należy zastosować dożylne wlewy 10-procentowego roztworu glukozy, insuliny i potasu (10–20 mmol KCl).
- Wyrównanie glikemii: W okresie okołooperacyjnym należy utrzymywać stężenie glukozy we krwi w granicach 100–180 mg/dl.
- Powiadomienie zespołu chirurgiczno-anestezjologicznego: Konieczne jest powiadomienie zespołu o powikłaniach, które zwiększają ryzyko operacyjne (np. choroby serca, niewydolność nerek, neuropatia).
Uwagi:
- Małe zabiegi operacyjne: Nie wymagają intensywnej insulinoterapii, jeśli przygotowanie do zabiegu nie wymaga zmiany dotychczasowego sposobu odżywiania. W takich przypadkach zaleca się dożylny wlew roztworu glukozy z insuliną i potasem.
Zalecenia dotyczące postępowania z chorymi na cukrzycę w dniu zabiegu operacyjnego opracowane przez Polskie Towarzystwo Diabetologii uwzględniają szczególne podejście do kontroli glikemii, dostosowane do potrzeb pacjentów z cukrzycą typu 1 i 2. Oto kluczowe wytyczne:
1. Dożylny wlew glukozy, insuliny i potasu
Algorytm 1 (cukrzyca typu 1):
- Ciągły wlew glukozy (5-10%) i insuliny krótkodziałającej (1 j. na 1 ml NaCl 0,9%) za pomocą pomp infuzyjnych.
- Wzrost glikemii o 30–50 mg/dl powyżej 180 mg/dl wymaga zwiększenia prędkości wlewu insuliny.
- Przekroczenie 250 mg/dl (13,9 mmol/l) – przerwanie wlewu glukozy i wznowienie po obniżeniu glikemii do 180 mg/dl.
Algorytm 2 (cukrzyca typu 2):
- Roztwór glukozy, insuliny i potasu: 500 ml 5-10% glukozy z 8-16 j. insuliny krótkodziałającej oraz 10-20 mmol chlorku potasu.
- Dostosowanie dawki insuliny zależnie od masy ciała, obecności infekcji, temperatury ciała i poziomu glikemii przed operacją.
2. Początek dożylnego wlewu
- Rozpocząć dożylny wlew o godzinie 8:00, kontynuując z szybkością 80 ml/godz., aż do normalnego odżywiania pacjenta.
3. Utrzymywanie stężenia glukozy
- W trakcie podawania wlewu należy kontrolować poziom glukozy, utrzymując go w granicach 100–180 mg/dl (5,6–10,0 mmol/l).
- Zmniejszenie dawki insuliny o 4 j. przy spadku glikemii do dolnych granic normy i zwiększenie dawki o 2 j. na każde 30 mg/dl powyżej 180 mg/dl.
4. Preferencje algorytmu
- U pacjentów z możliwością stałego nadzoru, preferowany jest algorytm 1 z ciągłym monitorowaniem glikemii.
5. Leczenie insuliną pooperacyjne
- Po zakończeniu wlewu dożylnego, leczenie insuliną należy rozpocząć przed podjęciem żywienia doustnego, dostosowując dawkowanie w zależności od poziomu glikemii.
- W przypadku pacjentów z dobrze wyrównaną cukrzycą przed zabiegiem, po zagojeniu rany można powrócić do stosowanego wcześniej modelu insulinoterapii.
Uwagi specjalne:
- Pacjenci operowani z powodu stanu zapalnego mogą wymagać zmniejszenia dobowego zapotrzebowania na insulinę.
- U pacjentów z cukrzycą typu 2, którzy przed zabiegiem stosowali doustne środki hipoglikemizujące, możliwe jest ich ponowne włączenie po wyrównaniu glikemii.
Tabela 25.1. Zasady wlewu 10-procentowego roztworu glukozy i insuliny
| Glikemia | 10-procentowy roztwór glukozy [ml/godz.] | Insulina [j/godz.] |
|---|---|---|
| < 90 mg/dl (< 5,0 mmol/l) | 100 | Zatrzymać wlew na 15–30 minut |
| 90–120 mg/dl (5,0–6,7 mmol/l) | 100 | 0,5–2 |
| 120–180 mg/dl (6,7–10 mmol/l) | 100 | 2–3 |
- Glikemia <90 mg/dl: Zatrzymać wlew na 15–30 minut.
- Glikemia 90–120 mg/dl: 100 ml/h, 0,5–2 j. insuliny.
- Glikemia 120–180 mg/dl: 100 ml/h, 2–3 j. insuliny.
Wszystkie działania mają na celu bezpieczne i skuteczne kontrolowanie poziomu glikemii u pacjentów przed, w trakcie i po zabiegu operacyjnym.
Opracowane na podstawie: https://journals.viamedica.pl/clinical_diabetology